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Estratégias de tratamento de manutenção em Câncer Colorretal metastático

Por Cecília Arraes

O câncer colorretal metastático é a terceira neoplasia mais comum e letal nos Estados Unidos. Aproximadamente 25% dos casos se apresentam com doença metastática ao diagnóstico e quase metade apresentarão metástases em algum momento da doença. O tratamento padrão para doença avançada na primeira linha é quimioterapia citotóxica combinada com terapia alvo que prolonga sobrevida, hoje ultrapassando 30 meses, e melhora a qualidade de vida.  Os principais esquema de tratamento se baseiam na combinação de fluoropirimidina e oxaliplatina ou irinotecano, com ou sem antiangiogênico ou anticorpos anti-EGFR em pacientes sem mutação no RAS.

O tempo de terapia de indução não é bem estabelecido, principalmente após atingir resposta máxima. Por outro lado, sabe-se que a toxicidade inerente aos tratamentos, como neuropatia pela oxaliplatina e fadiga pelo irinotecano podem acontecer com tratamentos prolongados.

Vários ensaios clínicos randomizados foram desenhados para definir a melhor estratégia pós terapia de indução em câncer colorretal, porém com resultados inconsistentes, não permitindo concluir qual regime preferido neste cenário.

Como tentativa de esclarecer estas dúvidas, foi realizada uma revisão sistemática e uma metanálise para responder a esses questionamentos clínicos: qual melhor estratégia de manutenção no tratamento de primeira linha?

Foram incluídos estudos de fase 2 ou 3 comparando terapia de indução contínua versus observação ou manutenção (com esquemas contendo fluropirimidina – fluorouracil ou capecitabina (FP) com ou sem bevacizumabe (BV) ou bevacizumabe isolado). Um total de 12 estudos, com 5540 pacientes foram incluídos – 7 trabalhos compararam indução com observação; 3 compararam indução versus terapia de manutenção com bevacizumabe no braço controle; 2 com FP e 2 com FP + BV. 10 trabalhos usaram oxaliplatina como backbone (Capox ou Folfox) e 2 usaram irinotecano. Na maioria, o tempo de quimioterapia de indução variou de 12-24 semanas. Em 9 estudos era permitido reintroduzir o esquema da indução nos casos de progressão de doença.

Quando comparado manter terapia de indução até progressão versus observação (01 trabalho), não houve benefício em Sobrevida livre de progressão (SLP) – HR 0,71 e sobrevida global (SG) HR 0,95 para manter terapia de indução até progressão.  Também não houve benefício quando comparou terapia de indução versus terapia de manutenção (03 trabalhos) – HR 1,22 SLP e HR 1,04 para sobrevida global.

Seis trabalhos compararam terapia de manutenção versus observação. A análise conjunta mostrou benefício em SLP a favor da terapia de manutenção – HR 0,58, mas sem benefício em SG – HR 0,91. Quando avaliado em termos de metanálise, foram encontrados os mesmos resultados, com melhora em SLP.  Em relação as diferentes estratégias de manutenção entre si, a metanálise mostra que FP ou FP + BV foram superiores em termos de SLP (67% FP x 99,8% FP + BV) e SG (81,3% FP x 73,2% FP + BV). Não há espaço para bevacizumabe em monterapia como tratamento de manutenção.

O tempo ideal para terapia de indução ainda não é um consenso, mas parece que 3-4 meses é suficiente para atingir resposta máxima e o paciente pode ser reexposto a terapia de indução no caso de progressão.

Como conclusão, essa revisão sistêmica e metánalise nos permite, através de análises indiretas, utilizarmos várias estratégias na terapia de manutenção, podendo optar por observação – pela ausência concreta de benefício em SG- ou terapia de manutenção (preferível) com fluoropirimidina associada ou não a Bevacizumabe.

 

Referência:

  1. Sonbol MB, Mountjoy LJ, Firwana B, Liu AJ, Almader-Douglas D, Mody K, et al. The Role of Maintenance Strategies in Metastatic Colorectal Cancer: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Oncol. 2019;85054.
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Dra Cecília Arraes
Médica Oncologista
 
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